quinta-feira, 23 de junho de 2011
quarta-feira, 22 de junho de 2011
Tabela dos Métodos de Diagnóstico Pré-Natal
Métodos | Vantagens | Desvantagens | Realização |
Ecografia | Não agressiva; segura; grande nível de aceitação pelas pacientes; resultado é imediato; diagnóstico muito claro quanto à formação do feto. | Exame muito demorado; com grande custo económico. | Nas primeiras semanas até ao nascimento |
Amniocentese | Avaliar problemas genéticos; detectar defeitos na formação do embrião; analisar infecções no líquido amniótico; verificar o funcionamento dos pulmões; detectar a presença de Síndrome de Down. | Perda de muito sangue; processo doloroso; infecções; ferir o bebe, a placenta ou o cordão umbilical com a agulha; rompimento da cavidade amniótica; Dores de parto e contracções precoces; aborto. | Entre as 15 e as 18 semanas |
Biópsia de Vilosidades Coriónicas | Rápido e seguro; Os resultados obtêm-se em pouco tempo; São necessárias mínimas quantidades de tecido; Detecção de alterações cromossómicas. | Mínimo risco de aborto; Exame doloroso para a mãe. | A partir das 10 semanas |
Coléta Tríplice | Não é invasivo, uma vez que é realizado fora da cavidade uterina; Permite diagnosticar anomalias cromossómicas e preveni-las. | --------------------- | A partir das 15 semanas |
Cordocentese | Diagnosticar as infecções do feto; Diagnosticar as anomalias cromossómicas. | Processo doloroso para a mãe; Risco de aborto. | A partir das 20 semanas |
Ultrasonografia 3D | Grande percepção do feto e dos seus órgãos; Detecção de anomalias na formação do feto e dos seus órgãos; Método não doloroso para a mãe para o feto; Resultados na hora. | Exame muito demorado; Exame com grande custo económico. | Nas primeiras semanas até ao nascimento |
Amnioscopia | Diagnóstico da saúde do feto; Processo não doloroso para o feto; Não corre o risco de aborto. | Processo doloroso para a mãe. | Final do período de gestação |
Cardiotocografia | Prevenção do parto e da técnica que terá de ser utilizada. | -------------------- | A partir dos 7 meses |
Apesar
da ausência esperada dos Estados Unidos, um conjunto de mais de 80 países - com o apoio
da Unesco - firmou em 12 de novembro de 1997 a Declaração Universal do Genoma
Humano e dos Direitos Humanos (2) onde, para o presente tema, alguns artigos merecem
ser pinçados. O artigo 5º, por exemplo, diz que nos casos de "Pesquisas, tratamento ou
diagnóstico que afetem o genoma... é obrigatório o consentimento prévio, livre e
esclarecido da pessoa envolvida", além de que "será respeitado o direito de cada indivíduo
decidir se será ou não informado dos resultados de seus exames genéticos e das
conseqüências resultantes". O artigo 6º cita ainda que "ninguém será sujeito à
discriminação baseada em características genéticas que vise infringir ou exerça o efeito de
infringir os direitos humanos, as liberdades fundamentais ou a dignidade humana". Apesar
do tema ser novo e dos testes genéticos terem sido introduzidos com segurança apenas
recentemente, os dois artigos citados já vêm sendo freqüentemente desrespeitados em
variadas situações, em diferentes países.
Não é por acaso, então, que a IAB estabeleceu o seguinte tema para sua reunião de
diretoria, realizada na University of Central Lancashire, em Preston, na Inglaterra, entre 5 e
7 de dezembro de 1997: "Informação genética: aquisição, acesso e controle". Nessa
reunião, as duas principais conferências tiveram títulos interrogativos e provocatórios: "Nós
somos capazes de aprender da eugenia?" e "Os testes pré-natais são discriminatórios com
relação aos deficientes?" (3). Enfim, tudo o que foi dito até aqui reforça minha convicção
de que os testes e os diagnósticos preditivos (antecipatórios) em genética guardam relação
direta com as liberdades individuais e coletivas, com os direitos humanos, com a cidadania
e com a própria saúde pública.
Na verdade, o domínio de técnicas relacionadas com o melhor conhecimento do
DNA, passou a possibilitar o diagnóstico pré-natal de problemas genéticos e a identificação
dos portadores de genes de risco, ou seja, genes sadios, mas que podem dar origem a
criança com alguma doença genética. Se por um lado esses exames ou teses preditivos
(antecipados) permitem o aconselhamento a casais que, devido a seus antecedentes
familiares ou individuais, correm o risco de gerar uma criança deficiente, por outro criam
uma série de questionamentos éticos, desde a indicação de um "aborto terapêutico" até uma
futura limitação de um cidadão na sua atividade laboral. Algumas doenças relacionadas
com certas mutações genéticas, como a betatalassemia (uma forma de anemia hereditária
que incide em certas populações mediterrâneas), a anemia falciforme (que ataca
preferencialmente negros e que por longo tempo causou problemas em Cuba) ou a doença
de Tay-Sachs (que causa graves distúrbios neurológicos entre judeus da América do Norte
e Israel), são exemplos positivos de como testes confiáveis, simples e baratos podem trazer
resultados positivos. O que não se pode é generalizar, seja no que se refere a testes de
aplicação individual ou coletiva, seja no período pré-natal ou na idade adulta.
O perigo que ronda todo esse contexto é a transformação de um "risco genético" na
“própria doença”, alterando perigosamente o conceito de "normal" e de "patológico", tão
bem esclarecido por Ganguilhem, com suas conseqüências indesejáveis de toda a ordem,
especialmente sociais. A maioria das chamadas "doenças genéticas" são conhecidas por
terem parte de suas causas relacionadas com o meio ambiente, desde cânceres e diabetes,
até afecções cardíacas e anemias. De modo geral, o termo "doença genética" vem se
constituindo nos meios médicos internacionais, nos últimos anos, numa escolha que
superestima o fator genético e subestima as implicações dependentes do meio ambiente.
Afora algumas poucas doenças em que o gene, isoladamente, desenvolve a patologia de
modo inexorável (como no caso da doença ou coréia de Huntington), são raras as situações
onde não ocorram interações entre os genes e o meio ambiente. Trata-se, portanto, além de
uma análise adequada do que seja ou não "normalidade", também de uma decisão com
relação à "valores". O aprofundamento e a melhor interpretação de questões com esta,
exigem cada vez mais a atenção da bioética.
Um livro publicado nos EUA sobre pontos de vista opostos em bioética, trata
exatamente das dificuldades acima apontadas. Em um dos capítulos, Catherine Hayes,
diretora de uma entidade norte-americana que congrega famílias que possuem membros
portadores da doença de Huntington, defende ferrenhamente os benefícios individuais e
familiares dos testes preditivos (4). Sua base argumentativa inspira-se no alívio que os
exames geram naquelas pessoas que recebem resultados negativos e na possibilidade
daqueles que tenham um resultado positivo de virem a organizar os anos que lhes restam, e
mesmo assim com a esperança da descoberta providencial de uma terapêutica salvadora. A
doença de Huntington se desenvolve insidiosamente entre os 30 e os 50 anos de idade,
levando o paciente à morte após 10 ou 15 anos do seu início, com degeneração crescente
dos tecidos cerebrais, levando à demência.
Posição oposta a essa é definida no capítulo seguinte da mesma obra pela
procuradora pública Theresa Morelli, cujo pai teve um diagnóstico presuntivo (provável) da
doença de Huntington (5). Embora ela não tivesse sintoma da doença e sequer tivesse
realizado exames preditivos, seu nome foi automaticamente incluído na "lista cinza" das
companhias norte-americanas de seguro-saúde como possível portadora do problema. O
simples diagnóstico do seu pai (que depois se mostrou equivocado, ou seja, ele não era
portador da doença) foi estampado na capa do seu prontuário, no banco de dados nacional
das poderosas companhias seguradoras sediado em Boston, alijando-a da possibilidade de
acesso a qualquer tipo de seguro-saúde. Esse incidente levou a senhora Morelli a procurar
entidades de direitos humanos, denunciando com vigor a utilização discriminatória dos
testes genéticos pelos empregadores e companhias seguradoras.
O pesquisador Christian Munthe publicou em 1996, através do Centro de Pesquisas
Éticas de Gotemburgo, um interessante estudo intitulado "Raízes morais dos testes prénatais",
que trata do desenvolvimento histórico do tema na Suécia (6). O autor baseia sua
análise em três perspectivas. A primeira, denominada "visão oficial", é aquela tipicamente
abraçada pelos médicos especialistas daquele país, na qual o diagnóstico pré-natal é a base
para o aconselhamento genético; esta perspectiva não dá espaço à coerção (no sentido da
definição de um possível aborto, por exemplo), pressões ou manipulação, caracterizando-se
pelo respeito à autonomia das pacientes. A segunda é chamada de "meta preventiva", e tem
como propósito prevenir o nascimento de crianças com defeitos genéticos sendo, portanto,
muito controvertida do ponto de vista filosófico e moral. A terceira é denominada de
"motivos econômicos", e analisa os testes pré-natais a partir da ótica da redução de custos,
que significa para a sociedade evitar crianças com desordens genéticas. O que mais chamou
a atenção do autor, que desenvolveu sua pesquisa a partir da análise de 64 artigos
publicados por estudiosos suecos do assunto entre os anos 1969-1977, foi que "os aspectos
éticos não constituíram preocupação freqüente nas apresentações dos especialistas",
demonstrando o pouco interesse por este viés da questão, mesmo num país freqüentemente
citado como exemplo em questões de direitos humanos.
Lucien Sfez é um cientista social francês que publicou um interessante livro
chamado "A Saúde Perfeita - crítica de uma nova utopia" (7). Para ele, as mudanças
genéticas possíveis - vegetais, animais e humanas - alteraram o transcurso da história. A
história, que tinha uma narrativa longa, foi substituída por narrativas curtas e fragmentadas.
Estamos, portanto, longe do "fim da história" desenhado por Francis Fukuyama. A
engenharia genética nos devolve uma nova história; reinventa e renova a história. O perigo,
no entanto, reside no fato da técnica vir a dominar o mundo, a sociedade, a natureza, sem
mediação científica e sem conflitos sociais.
Neste sentido, um exemplo paradigmático é exatamente aquele do uso cada dia
maior de testes genéticos na vida cotidiana das pessoas. Questões como o aborto, passam a
ser colocadas não somente nos casos de más-formações, mas também de anomalias
cromossômicas. Para os adultos, surge a questão da notificação do defeito (ou "doença")
genético. A notificação deve ser feita somente ao indivíduo portador de gens "ruins", ou
também à sua mulher, filhos, irmãos e demais parentes? Em particular nos Estados Unidos,
as conseqüências disso tudo são da maior seriedade social, pois não somente empregadores
e empresas seguradoras, mas também escolas e mesmo cortes de justiça, buscam respostas
de alta eficácia, com custos mais baixos e menores riscos. E utilizam, cada vez mais, a
técnica dos testes.
Desta forma, os testes preditivos passam a ir além dos procedimentos médicos,
criando verdadeiras categorias sociais, empurrando o indivíduo para quadros estatísticos.
Os problemas sociais são reduzidos às suas dimensões biológicas. As doenças mentais, a
homossexualidade, o gênio violento ou o próprio sucesso no trabalho, são atribuídos à
genética. As dificuldades escolares - antes explicadas pelas desigualdades culturais ou
nutricionais - são hoje imputadas a desordens psíquicas de origem genética, excluindo
quase completamente os fatores sociais com elas relacionados. Após testes pré-natais,
companhias seguradoras ameaçam não cobrir as despesas médicas de uma criança cuja mãe
teria sido alertada que um dia esta criança seria vítima de um problema genético. Entre
números, estatísticas e exames, os empregadores já se valem de testes para previsões
orçamentárias em longo prazo. O indivíduo - cidadão passa a ser desconsiderado e criam-se
“categorias de indivíduos", os pacientes/coletivos da nova medicina. Mesmo na ausência
de sintomas, o risco genético é endeusado como a própria doença. Assim, já existem
registros de recusas para a concessão de empregos em alguns casos, para a obtenção de
carteira de motorista ou para inscrição no seguro-saúde.
Apesar de toda essa argumentação relacionada com os abusos dos testes preditivos
em genética humana, não é minha intenção assumir posição fechada, mas, alertar para os
perigos do endeusamento da técnica e da radicalização irracional do seu uso.
Um ponto que ainda merece destaque diz respeito à possibilidade de surgirem
propostas de proibições com relação às pesquisas e práticas genéticas. Nesse sentido, é
indispensável que as regras e leis que dispõem sobre o desenvolvimento científico e
tecnológico sejam cuidadosamente elaboradas. Segundo o filósofo italiano Eugenio
Lecaldano, existe um núcleo de questões que precisam ser reconduzidas dentro de regras de
caráter moral, e não sancionadas juridicamente; e outro no qual essas questões devam ser
mais rigidamente sancionadas e, portanto, codificadas (10). O primeiro aspecto se refere ao
pluralismo, à tolerância e à solidariedade, prevalecendo a idéia de legitimidade. O segundo
diz respeito à responsabilidade e à justiça, onde prevalecer a idéia de legalidade.
De qualquer maneira, é sempre preferível confiar mais no progresso cultural e moral
do que em determinadas normas jurídicas. Existem de fato zonas de fronteira nas aplicações
das ciências e para as quais são necessárias as regras jurídicas. Mas, é impossível a rápida
reconstrução de referências ou valores compartilhados, a menos que se insista na alternativa
de imposição autoritária. Trata-se, acima de tudo, de verificar se é possível trabalhar para a
definição de um conjunto de condições de compatibilidade entre pontos de vista que
permanecerão diferentes, mas cuja diversidade não implique necessariamente conflito ou
radical incompatibilidade (11). Nesse sentido, as legislações dos diferentes países deverão
procurar equilibrar-se entre o respeito à autonomia e individualidade das pessoas e suas
características histórico-culturais (incluindo a confidencialidade), além de respeitar a
liberdade da ciência desenvolvida dentro de referenciais éticos internacionais.
Concluindo, devo dizer que o controle social sobre qualquer atividade de interesse
público e coletivo a ser desenvolvido, é sempre uma meta democrática. Nem sempre ele é
fácil de ser exercido. No caso da bioética, da genética e, especificamente, dos testes
preditivos, a pluri-participação é indispensável para a garantia do processo. O controle
social – por meio do pluralismo participativo - deverá prevenir o difícil problema de um
progresso científico e tecnológico que reduz cidadão a súdito, ao invés de emancipá-lo. O
súdito é o vassalo, aquele que está sempre sob as ordens e vontades de outros, seja do rei ou
de seus opositores. Essa peculiaridade é absolutamente indesejável em um processo no qual
se pretende que a participação consciente da sociedade mundial adquira papel de relevo. A
ética é um dos melhores antídotos contra qualquer forma de autoritarismo e de tentativas de
manipulação.
Bibliografia
1. Campbell, A., "The president's column", in IAB News, 6: 1-2, 1997.
2. Unesco, “Declaração Universal do Genoma Humano e dos Direitos Humanos",
in Folha de São Paulo, 15/11/97, p. 18.
3. "Conference Annoucement", in IAB News, 6: 10,1997.
4. Hayes, C.V., "Genetic testing can aid those at risk of genetic disease", in Bener,
D. & Leone, B. (org.), Biomedical Ethics: opposing viewpoints, Grennhagen,
San Diego, USA, 1994, pp. 281-286.
5. Morelli, T., "Genetic testing will lead to discrimination", in Bener, D. & Leone,
B. (org.), Biomedical ethics: opposing viewpoints, Greenhagen, San Diego,
USA, 1994, PP.287-292.
6. Munthe, C., The moral roots of prenatal diagnosis. Ethical aspects of the early
introduction and presentation of prenatal diagnosis in Sweden, Gothenburg,
Centre for Research Ethics, 1996.
7. Sfez, L. A Saúde Perfeita - crítica de uma nova utopia, São Paulo, Loyola, 1996.
8. Garrafa, V. & Berlinguer, G., "Os limites da manipulação da vida", in Folha de
São Paulo, Caderno "Mais", 1/12/1996, p.3.
9. Berlinguer, G. & Garrafa, V., O Mercado Humano - estudo bioético da compra
e venda de partes do corpo, Brasília, Editora UnB, 2a. ed., 2001, 252 p. Ver
também Garrafa, V., "Respostas éticas ao mercado de órgãos humanos:
Doações, pesquisa e prevenção", in Fundamentos da Bioética, São Paulo,
Paulus, 1996, pp. 206-228.
10. Lecaldano, E., Assise Internazionale di Bioetica, Roma, 28 - 30/5/1992; notas
preparatórias ao Encontro, cujo conteúdo completo foi publicado por Rodotà, S.
(org.), Questioni di Bioetica, Roma - Bari, Sagittari - Laterza, 1993.
11. Rodotà, S., "Introduzione", in Questioni di Bioética, op. Cit., p. IX.
* Volnei Garrafa, PhD, é professor titular e coordenador da Cátedra UNESCO de Bioética
da Universidade de Brasília, presidente da Sociedade Brasileira de Bioética (2001-2005);
presidente do Conselho Diretor da Rede Latino-Americana e do Caribe de Bioética da
UNESCO – REDBIOÉTICA.
da ausência esperada dos Estados Unidos, um conjunto de mais de 80 países - com o apoio
da Unesco - firmou em 12 de novembro de 1997 a Declaração Universal do Genoma
Humano e dos Direitos Humanos (2) onde, para o presente tema, alguns artigos merecem
ser pinçados. O artigo 5º, por exemplo, diz que nos casos de "Pesquisas, tratamento ou
diagnóstico que afetem o genoma... é obrigatório o consentimento prévio, livre e
esclarecido da pessoa envolvida", além de que "será respeitado o direito de cada indivíduo
decidir se será ou não informado dos resultados de seus exames genéticos e das
conseqüências resultantes". O artigo 6º cita ainda que "ninguém será sujeito à
discriminação baseada em características genéticas que vise infringir ou exerça o efeito de
infringir os direitos humanos, as liberdades fundamentais ou a dignidade humana". Apesar
do tema ser novo e dos testes genéticos terem sido introduzidos com segurança apenas
recentemente, os dois artigos citados já vêm sendo freqüentemente desrespeitados em
variadas situações, em diferentes países.
Não é por acaso, então, que a IAB estabeleceu o seguinte tema para sua reunião de
diretoria, realizada na University of Central Lancashire, em Preston, na Inglaterra, entre 5 e
7 de dezembro de 1997: "Informação genética: aquisição, acesso e controle". Nessa
reunião, as duas principais conferências tiveram títulos interrogativos e provocatórios: "Nós
somos capazes de aprender da eugenia?" e "Os testes pré-natais são discriminatórios com
relação aos deficientes?" (3). Enfim, tudo o que foi dito até aqui reforça minha convicção
de que os testes e os diagnósticos preditivos (antecipatórios) em genética guardam relação
direta com as liberdades individuais e coletivas, com os direitos humanos, com a cidadania
e com a própria saúde pública.
Na verdade, o domínio de técnicas relacionadas com o melhor conhecimento do
DNA, passou a possibilitar o diagnóstico pré-natal de problemas genéticos e a identificação
dos portadores de genes de risco, ou seja, genes sadios, mas que podem dar origem a
criança com alguma doença genética. Se por um lado esses exames ou teses preditivos
(antecipados) permitem o aconselhamento a casais que, devido a seus antecedentes
familiares ou individuais, correm o risco de gerar uma criança deficiente, por outro criam
uma série de questionamentos éticos, desde a indicação de um "aborto terapêutico" até uma
futura limitação de um cidadão na sua atividade laboral. Algumas doenças relacionadas
com certas mutações genéticas, como a betatalassemia (uma forma de anemia hereditária
que incide em certas populações mediterrâneas), a anemia falciforme (que ataca
preferencialmente negros e que por longo tempo causou problemas em Cuba) ou a doença
de Tay-Sachs (que causa graves distúrbios neurológicos entre judeus da América do Norte
e Israel), são exemplos positivos de como testes confiáveis, simples e baratos podem trazer
resultados positivos. O que não se pode é generalizar, seja no que se refere a testes de
aplicação individual ou coletiva, seja no período pré-natal ou na idade adulta.
O perigo que ronda todo esse contexto é a transformação de um "risco genético" na
“própria doença”, alterando perigosamente o conceito de "normal" e de "patológico", tão
bem esclarecido por Ganguilhem, com suas conseqüências indesejáveis de toda a ordem,
especialmente sociais. A maioria das chamadas "doenças genéticas" são conhecidas por
terem parte de suas causas relacionadas com o meio ambiente, desde cânceres e diabetes,
até afecções cardíacas e anemias. De modo geral, o termo "doença genética" vem se
constituindo nos meios médicos internacionais, nos últimos anos, numa escolha que
superestima o fator genético e subestima as implicações dependentes do meio ambiente.
Afora algumas poucas doenças em que o gene, isoladamente, desenvolve a patologia de
modo inexorável (como no caso da doença ou coréia de Huntington), são raras as situações
onde não ocorram interações entre os genes e o meio ambiente. Trata-se, portanto, além de
uma análise adequada do que seja ou não "normalidade", também de uma decisão com
relação à "valores". O aprofundamento e a melhor interpretação de questões com esta,
exigem cada vez mais a atenção da bioética.
Um livro publicado nos EUA sobre pontos de vista opostos em bioética, trata
exatamente das dificuldades acima apontadas. Em um dos capítulos, Catherine Hayes,
diretora de uma entidade norte-americana que congrega famílias que possuem membros
portadores da doença de Huntington, defende ferrenhamente os benefícios individuais e
familiares dos testes preditivos (4). Sua base argumentativa inspira-se no alívio que os
exames geram naquelas pessoas que recebem resultados negativos e na possibilidade
daqueles que tenham um resultado positivo de virem a organizar os anos que lhes restam, e
mesmo assim com a esperança da descoberta providencial de uma terapêutica salvadora. A
doença de Huntington se desenvolve insidiosamente entre os 30 e os 50 anos de idade,
levando o paciente à morte após 10 ou 15 anos do seu início, com degeneração crescente
dos tecidos cerebrais, levando à demência.
Posição oposta a essa é definida no capítulo seguinte da mesma obra pela
procuradora pública Theresa Morelli, cujo pai teve um diagnóstico presuntivo (provável) da
doença de Huntington (5). Embora ela não tivesse sintoma da doença e sequer tivesse
realizado exames preditivos, seu nome foi automaticamente incluído na "lista cinza" das
companhias norte-americanas de seguro-saúde como possível portadora do problema. O
simples diagnóstico do seu pai (que depois se mostrou equivocado, ou seja, ele não era
portador da doença) foi estampado na capa do seu prontuário, no banco de dados nacional
das poderosas companhias seguradoras sediado em Boston, alijando-a da possibilidade de
acesso a qualquer tipo de seguro-saúde. Esse incidente levou a senhora Morelli a procurar
entidades de direitos humanos, denunciando com vigor a utilização discriminatória dos
testes genéticos pelos empregadores e companhias seguradoras.
O pesquisador Christian Munthe publicou em 1996, através do Centro de Pesquisas
Éticas de Gotemburgo, um interessante estudo intitulado "Raízes morais dos testes prénatais",
que trata do desenvolvimento histórico do tema na Suécia (6). O autor baseia sua
análise em três perspectivas. A primeira, denominada "visão oficial", é aquela tipicamente
abraçada pelos médicos especialistas daquele país, na qual o diagnóstico pré-natal é a base
para o aconselhamento genético; esta perspectiva não dá espaço à coerção (no sentido da
definição de um possível aborto, por exemplo), pressões ou manipulação, caracterizando-se
pelo respeito à autonomia das pacientes. A segunda é chamada de "meta preventiva", e tem
como propósito prevenir o nascimento de crianças com defeitos genéticos sendo, portanto,
muito controvertida do ponto de vista filosófico e moral. A terceira é denominada de
"motivos econômicos", e analisa os testes pré-natais a partir da ótica da redução de custos,
que significa para a sociedade evitar crianças com desordens genéticas. O que mais chamou
a atenção do autor, que desenvolveu sua pesquisa a partir da análise de 64 artigos
publicados por estudiosos suecos do assunto entre os anos 1969-1977, foi que "os aspectos
éticos não constituíram preocupação freqüente nas apresentações dos especialistas",
demonstrando o pouco interesse por este viés da questão, mesmo num país freqüentemente
citado como exemplo em questões de direitos humanos.
Lucien Sfez é um cientista social francês que publicou um interessante livro
chamado "A Saúde Perfeita - crítica de uma nova utopia" (7). Para ele, as mudanças
genéticas possíveis - vegetais, animais e humanas - alteraram o transcurso da história. A
história, que tinha uma narrativa longa, foi substituída por narrativas curtas e fragmentadas.
Estamos, portanto, longe do "fim da história" desenhado por Francis Fukuyama. A
engenharia genética nos devolve uma nova história; reinventa e renova a história. O perigo,
no entanto, reside no fato da técnica vir a dominar o mundo, a sociedade, a natureza, sem
mediação científica e sem conflitos sociais.
Neste sentido, um exemplo paradigmático é exatamente aquele do uso cada dia
maior de testes genéticos na vida cotidiana das pessoas. Questões como o aborto, passam a
ser colocadas não somente nos casos de más-formações, mas também de anomalias
cromossômicas. Para os adultos, surge a questão da notificação do defeito (ou "doença")
genético. A notificação deve ser feita somente ao indivíduo portador de gens "ruins", ou
também à sua mulher, filhos, irmãos e demais parentes? Em particular nos Estados Unidos,
as conseqüências disso tudo são da maior seriedade social, pois não somente empregadores
e empresas seguradoras, mas também escolas e mesmo cortes de justiça, buscam respostas
de alta eficácia, com custos mais baixos e menores riscos. E utilizam, cada vez mais, a
técnica dos testes.
Desta forma, os testes preditivos passam a ir além dos procedimentos médicos,
criando verdadeiras categorias sociais, empurrando o indivíduo para quadros estatísticos.
Os problemas sociais são reduzidos às suas dimensões biológicas. As doenças mentais, a
homossexualidade, o gênio violento ou o próprio sucesso no trabalho, são atribuídos à
genética. As dificuldades escolares - antes explicadas pelas desigualdades culturais ou
nutricionais - são hoje imputadas a desordens psíquicas de origem genética, excluindo
quase completamente os fatores sociais com elas relacionados. Após testes pré-natais,
companhias seguradoras ameaçam não cobrir as despesas médicas de uma criança cuja mãe
teria sido alertada que um dia esta criança seria vítima de um problema genético. Entre
números, estatísticas e exames, os empregadores já se valem de testes para previsões
orçamentárias em longo prazo. O indivíduo - cidadão passa a ser desconsiderado e criam-se
“categorias de indivíduos", os pacientes/coletivos da nova medicina. Mesmo na ausência
de sintomas, o risco genético é endeusado como a própria doença. Assim, já existem
registros de recusas para a concessão de empregos em alguns casos, para a obtenção de
carteira de motorista ou para inscrição no seguro-saúde.
Apesar de toda essa argumentação relacionada com os abusos dos testes preditivos
em genética humana, não é minha intenção assumir posição fechada, mas, alertar para os
perigos do endeusamento da técnica e da radicalização irracional do seu uso.
Um ponto que ainda merece destaque diz respeito à possibilidade de surgirem
propostas de proibições com relação às pesquisas e práticas genéticas. Nesse sentido, é
indispensável que as regras e leis que dispõem sobre o desenvolvimento científico e
tecnológico sejam cuidadosamente elaboradas. Segundo o filósofo italiano Eugenio
Lecaldano, existe um núcleo de questões que precisam ser reconduzidas dentro de regras de
caráter moral, e não sancionadas juridicamente; e outro no qual essas questões devam ser
mais rigidamente sancionadas e, portanto, codificadas (10). O primeiro aspecto se refere ao
pluralismo, à tolerância e à solidariedade, prevalecendo a idéia de legitimidade. O segundo
diz respeito à responsabilidade e à justiça, onde prevalecer a idéia de legalidade.
De qualquer maneira, é sempre preferível confiar mais no progresso cultural e moral
do que em determinadas normas jurídicas. Existem de fato zonas de fronteira nas aplicações
das ciências e para as quais são necessárias as regras jurídicas. Mas, é impossível a rápida
reconstrução de referências ou valores compartilhados, a menos que se insista na alternativa
de imposição autoritária. Trata-se, acima de tudo, de verificar se é possível trabalhar para a
definição de um conjunto de condições de compatibilidade entre pontos de vista que
permanecerão diferentes, mas cuja diversidade não implique necessariamente conflito ou
radical incompatibilidade (11). Nesse sentido, as legislações dos diferentes países deverão
procurar equilibrar-se entre o respeito à autonomia e individualidade das pessoas e suas
características histórico-culturais (incluindo a confidencialidade), além de respeitar a
liberdade da ciência desenvolvida dentro de referenciais éticos internacionais.
Concluindo, devo dizer que o controle social sobre qualquer atividade de interesse
público e coletivo a ser desenvolvido, é sempre uma meta democrática. Nem sempre ele é
fácil de ser exercido. No caso da bioética, da genética e, especificamente, dos testes
preditivos, a pluri-participação é indispensável para a garantia do processo. O controle
social – por meio do pluralismo participativo - deverá prevenir o difícil problema de um
progresso científico e tecnológico que reduz cidadão a súdito, ao invés de emancipá-lo. O
súdito é o vassalo, aquele que está sempre sob as ordens e vontades de outros, seja do rei ou
de seus opositores. Essa peculiaridade é absolutamente indesejável em um processo no qual
se pretende que a participação consciente da sociedade mundial adquira papel de relevo. A
ética é um dos melhores antídotos contra qualquer forma de autoritarismo e de tentativas de
manipulação.
Bibliografia
1. Campbell, A., "The president's column", in IAB News, 6: 1-2, 1997.
2. Unesco, “Declaração Universal do Genoma Humano e dos Direitos Humanos",
in Folha de São Paulo, 15/11/97, p. 18.
3. "Conference Annoucement", in IAB News, 6: 10,1997.
4. Hayes, C.V., "Genetic testing can aid those at risk of genetic disease", in Bener,
D. & Leone, B. (org.), Biomedical Ethics: opposing viewpoints, Grennhagen,
San Diego, USA, 1994, pp. 281-286.
5. Morelli, T., "Genetic testing will lead to discrimination", in Bener, D. & Leone,
B. (org.), Biomedical ethics: opposing viewpoints, Greenhagen, San Diego,
USA, 1994, PP.287-292.
6. Munthe, C., The moral roots of prenatal diagnosis. Ethical aspects of the early
introduction and presentation of prenatal diagnosis in Sweden, Gothenburg,
Centre for Research Ethics, 1996.
7. Sfez, L. A Saúde Perfeita - crítica de uma nova utopia, São Paulo, Loyola, 1996.
8. Garrafa, V. & Berlinguer, G., "Os limites da manipulação da vida", in Folha de
São Paulo, Caderno "Mais", 1/12/1996, p.3.
9. Berlinguer, G. & Garrafa, V., O Mercado Humano - estudo bioético da compra
e venda de partes do corpo, Brasília, Editora UnB, 2a. ed., 2001, 252 p. Ver
também Garrafa, V., "Respostas éticas ao mercado de órgãos humanos:
Doações, pesquisa e prevenção", in Fundamentos da Bioética, São Paulo,
Paulus, 1996, pp. 206-228.
10. Lecaldano, E., Assise Internazionale di Bioetica, Roma, 28 - 30/5/1992; notas
preparatórias ao Encontro, cujo conteúdo completo foi publicado por Rodotà, S.
(org.), Questioni di Bioetica, Roma - Bari, Sagittari - Laterza, 1993.
11. Rodotà, S., "Introduzione", in Questioni di Bioética, op. Cit., p. IX.
* Volnei Garrafa, PhD, é professor titular e coordenador da Cátedra UNESCO de Bioética
da Universidade de Brasília, presidente da Sociedade Brasileira de Bioética (2001-2005);
presidente do Conselho Diretor da Rede Latino-Americana e do Caribe de Bioética da
UNESCO – REDBIOÉTICA.
DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE DOENÇAS GENÉTICAS
São várias as estratégias para se estudar aspectos moleculares das doenças
hereditárias, pois algumas ainda não tiveram os genes responsáveis identificados. Em outras,
apesar de o gene causador ter sido identificado, ocorrem tantos tipos de mutações diversas
que se torna difícil desenvolver um único teste para diagnóstico. Contudo, para a maioria dos
casos, é possível fazer aconselhamento genético seguro e também diagnóstico pré-natal,
desde que se conheça pelo menos a localização aproximada do gene no cromossomo.
Os testes diagnósticos baseados em análise de DNA são realizados em crianças e adultos com
relativa facilidade, a partir de procedimentos de extração de DNA de sangue periférico. Um
volume de 5ml de sangue fornece DNA mais do que suficiente para vários testes, sendo a
sobra do DNA estocada para estudos futuros. Se necessário, o DNA pode ser extraído a partir
de amostras muito menores de sangue, como, por exemplo, 500µl, caso o objetivo seja estudar
o DNA através da PCR.
A objetivo básico das técnicas de diagnóstico pré-natal é obter amostras de tecido
fetal para análises bioquímicas, de DNA ou de cromossomos. A coleta de amostras de
vilosidade corônica, de líquido amniótico ou mesmo de sangue fetal através da cordocentese
permite obter DNA em quantidade suficiente para análises laboratorial. A
vilosidade coriônica é a parte da futura placenta de origem fetal que, localizada fora do
embrião, tem constituição genética igual à do feto. Na amniocentese, são coletadas no líquido
amniótico as células chamadas amniócitos que podem ser submetidas a estudos. A coleta é
feita transabdominalmente, geralmente a partir da 16a
semana de gestação, através de uma
seringa especial guiada por ultrassom. Porém, pode ser necessário fazer uma cultura de
células para se obter material suficiente para análise, o que torna este estudo mais demorado.
A cordocentese consiste na coleta de sangue fetal através de uma agulha introduzida nos
vasos do cordão umbilical. Entre essas técnicas de coleta, a amostra de vilosidade coriônica é
a menos invasiva e a mais precoce (realizada entre a 8a e a 12a)
Portanto, ela tem sido a preferida na obtenção de material para estudos de DNA.
ESCOLHA DE SEXO
Uma outra questão ética é a possibilidade de se escolher o sexo de um futuro bebê. Na Inglaterra, Statham et alii (1993) enviaram a um grupo de cerca de 2.300 grávidas um questionário com as seguintes perguntas: você prefere um menino, uma menina ou é indiferente? A análise dos resultados mostrou que se a população da Grã-Bretanha pudesse escolher o sexo de seus futuros filhos isto não causaria um desbalanceamento sexual. Já na China, onde a maioria dos casais só tem um descendente, o aborto seletivo de fetos do sexo feminino já criou uma desproporção sexual gigantesca em favor do sexo masculino. E no Brasil, o que aconteceria se os casais pudessem optar pelo sexo de seus filhos?
Por outro lado, a possibilidade de se determinar o sexo de embriões antes da sua implantação (diagnóstico pré-implantação na fertilização "in vitro") para casais com risco de doenças genéticas que só afetam o sexo masculino (como a hemofilia ou a distrofia de Duchenne) evitaria o diagnóstico pré-natal e o sofrimento de ter de interromper uma gestação no caso de fetos portadores. A seleção sexual de embriões por essa técnica, no entanto, é ética no caso de casais sem risco genético aumentado, que quiserem recorrer a essa prática somente para escolher o sexo de um futuro bebê? Em algumas sociedades, a herança material só passa de pai para filho se ele tiver descendentes do sexo masculino, isto é, não ter um filho varão pode significar perder toda a herança da família e ficar reduzido à pobreza. Não é difícil imaginar que a procura de testes pré-implantação para determinar o sexo deva ser muito grande nesses casos. Seria ético negar essa possibilidade em uma situação como essa?
DOENÇAS GENÉTICAS
No caso de doenças genéticas, a identificação de genes deletérios é fundamental para o diagnóstico diferencial de doenças clinicamente semelhantes, para a prevenção (pela identificação de portadores com risco de virem a ter filhos afetados e por diagnóstico pré-natal) e para futuros tratamentos.
Do ponto de vista ético, entretanto, a detecção de portadores de genes deletérios pode ter conseqüências totalmente diferentes, pois distinguem-se basicamente dois grupos: os portadores assintomáticos, nos quais o risco de uma doença genética só existe para a prole, como no caso da herança autossômica recessiva ou recessiva ligada ao X; e os portadores sintomáticos ou pré-sintomáticos, nos quais o risco existe tanto para a prole e para si mesmos, como o caso da herança autossômica dominante.
Detecção de Portadores Assintomáticos de Genes Deletérios
Em relação a testes genéticos neste grupo, os exemplos seguintes levantam outras questões, tais como: Até onde vai o nosso direito de interferir? Devemos sempre dizer a verdade? Podemos nos negar a fazer um teste genético?
Uma consulente vem procurar um serviço de Aconselhamento Genético para diagnóstico pré-natal. O levantamento da genealogia mostrou que seu pai é hemofílico, o que significa que ela é portadora assintomática deste gene e portanto um feto, de sexo masculino, terá uma probabilidade de 50% de vir a ser afetado por hemofilia. Inesperadamente, o estudo de DNA da consulente e de seus pais revela que "o suposto pai hemofílico" não é na realidade o seu pai biológico. Isso significa que a consulente não é portadora do gene da hemofilia e portanto não existe risco para esta ou futuras gestações, o que dispensa a realização de qualquer teste genético. É ético revelar à consulente que "seu pai não é seu pai" e arriscar a desestruturação de uma família aparentemente unida? Ou, por outro lado, é ético submeter a paciente a um exame pré-natal desnecessário, sabendo-se de antemão que não somente esta como futuras crianças dessa consulente não têm risco de hemofilia?
Em outro caso, a consulente tem um filho afetado por distrofia de Duchenne (DMD), uma doença letal grave, cujos afetados raramente ultrapassam a terceira década. O exame de DNA revela que tanto a consulente como sua mãe são portadoras do gene da DMD e, portanto, há um risco de 50% de virem a ter descendentes de sexo masculino com DMD. Durante o Aconselhamento Genético (AG) a consulente é informada sobre seu risco genético e que suas tias, primas e sobrinhas, também em risco de serem portadoras do gene da DMD, podem recorrer ao exame de DNA para tentar prevenir o nascimento de novos afetados. A consulente, entretanto, nega-se terminantemente a alertar seus familiares sobre esse risco.
Pergunta-se: É ético deixar que pessoas em risco ignorem essas informações que poderiam prevenir o nascimento de uma criança afetada por uma doença genética grave? Por outro lado, temos o direito de invadir a privacidade dos outros? Ou quebrar o princípio da confidencialidade deve ser uma norma no AG?
Um terceiro exemplo ilustra uma situação ainda mais complicada. Uma consulente adolescente é encaminhada para diagnóstico pré-natal pois tem dois irmãos afetados por DMD. O estudo de DNA revela que ela é portadora do gene da DMD e, portanto, existe 50% de risco de que venha a ter um filho afetado. Antes de realizarmos o estudo de DNA do feto, entretanto, somos informados de que há uma suspeita de que o pai biológico da criança seria o próprio pai da consulente. Somos consultados sobre a possibilidade de confirmar essa suspeita, pelo exame de DNA, sem o conhecimento da consulente. Do ponto de vista genético, o risco de uma criança, fruto de uma relação incestuosa (pai-filha), ser afetada por uma doença genética (retardo mental, doenças recessivas ou malformação congênita) é da ordem de 50%, independentemente do sexo. Ou seja, é um risco tão grande quanto o da DMD, mas neste caso sem possibilidades de um diagnóstico pré-natal. As grandes questões são: a) é ético realizar um exame de DNA sem o prévio consentimento dos interessados?; b) ou é mais ético não realizar esse exame, mesmo sabendo do alto risco para o feto e da possibilidade, neste caso, de se interromper a gestação com amparo legal?
Testes Moleculares em Doenças Dominantes de Início Tardio. Doenças Ainda sem Tratamento: o Exemplo dos Genes Dinâmicos
Em doenças como a Coreia de Huntington (CH) ou a Distrofia Miotônica de Steinert (DMS), os portadores, além de manifestar a patologia, têm um risco de 50% de vir a transmitir o gene defeituoso para a sua descendência. Na CH [causada por uma expansão do número de repetições (CAG)n no gene huntingtina (Kremer et alii, 1994)] o quadro clínico geralmente tem início após a quarta ou quinta década, e leva a uma demência progressiva e irreversível.
Na DMS [causada por uma expansão de repetições (CTG)n no gene da proteína-quinase da distrofia miotônica (Brook et alii, 1992)] a situação é um pouco diferente, pois o quadro clínico é muito variável. Indivíduos portadores do gene podem ter como único sinal clínico uma calvície precoce ou catarata em idade avançada, enquanto no outro extremo existem aqueles que apresentam um quadro grave, com início na infância, manifestado por: retardo mental, desenvolvimento, fraqueza e degeneração muscular e esterilidade no sexo masculino. A forma clássica, a mais comum, tem início em geral na idade adulta.
As questões éticas que se colocam são: quais seriam os prós e os contras de se testar crianças assintomáticas, descendentes de afetados, e saber de antemão se elas são portadoras do gene da CH e DMS? Os defensores do teste pré-sintomático argumentam que saber precocemente seria importante na escolha da futura profissão. Por exemplo, poderiam ser evitadas aquelas que requerem habilidade manual, pois é a primeira a ser comprometida no caso da DMS. Por outro lado, vale a pena angustiar-se antecipadamente e saber que se tem uma doença para a qual não existe cura? A pesquisadora Nancy Wexler, cuja mãe morreu de CH pergunta: você quer saber quando e como vai morrer?
Após inúmeras discussões éticas internacionais a respeito, o consenso foi não realizar testes pré-sintomáticos em crianças, com risco para doenças genéticas de manifestação tardia, para as quais ainda não há tratamento. O argumento mais forte é que ao testar crianças assintomáticas estaremos negando-lhes o direito de decidir, quando adultas, se querem ou não ser testadas. A nossa experiência pessoal mostra que essa conduta talvez seja a mais adequada, pois recentemente vários jovens adultos "em risco" foram informados de que já existia um teste de DNA para confirmar se eram ou não portadores do gene. Nenhum deles, no entanto, quis se submeter ao teste, o que mostrou que "viver na incerteza" talvez seja mais tolerável do que o risco de "ter certeza".
Genes de Risco para Doenças com Possível Tratamento: o Exemplo dos Genes BRCA1 e BRCA2 de Suscetibilidade para Câncer de Mama Hereditário
Mulheres portadoras de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 têm um risco de cerca de 80% de desenvolver câncer de mama e um risco aumentado para câncer de ovário (Ponder, 1997). A identificação desses genes levou vários laboratórios a oferecer testes de DNA (a custos altíssimos) à população feminina, supostamente para identificar as pessoas portadoras de mutações nesses genes e poder oferecer um tratamento preventivo àquelas com resultados positivos. Para as mulheres com história familiar de câncer de mama a detecção precoce pode ser muito importante para o tratamento preventivo. Entretanto, a questão ética é se esses testes devem ser feitos na população feminina em geral. Isso porque o risco global (life time risk) que uma mulher, sem história familiar, tem de desenvolver um câncer de mama ao longo da vida é da ordem de 10%, enquanto o câncer hereditário constitui apenas 1-2% dos casos. Assim, é dez vezes mais provável que, se uma mulher vier a desenvolver um câncer de mama, ele não esteja relacionado a mutações nos genes BRCA1 e BRCA2. A questão ética é: será que uma mulher cujo teste não revelou mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 sabe disso ou vai ficar tranqüila achando que está livre do risco de ter câncer de mama? Além disso, como existem centenas de mutações patológicas ao longo desses genes (e é ainda inviável testar todas elas), os laboratórios testam apenas as mais comuns, o que levanta outra questão: sabemos exatamente o que está sendo testado?
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL E O PROBLEMA ÉTICO DA INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
Os problemas éticos relacionados com o diagnóstico pré-natal e interrupção de gravidez de fetos portadores de genes deletérios também têm sido amplamente discutidos. No caso de doenças letais (na primeira ou segunda décadas) ou as incompatíveis com uma vida independente (como aquelas que causam um retardo mental profundo), a decisão para um casal em risco de interromper uma gestação é mais fácil. Por outro lado, para aquelas de início tardio ou prognóstico indefinido, como a CH ou a DMS, o questionamento é enorme. Alguns indivíduos alegam que não querem transmitir esse gene para a sua descendência, mas será que não existirá uma cura definitiva nas próximas décadas? Ou, podemos garantir que um filho nosso terá uma vida saudável por muitas décadas?
É fundamental salientar que vários centros do mundo que realizam diagnóstico pré-natal mostraram que a legislação a favor da interrupção da gestação no caso de fetos certamente portadores de genes deletérios tem reduzido significativamente o número de abortos em famílias com risco genético. Isso porque muitos casais decididos a interromper uma gravidez no caso de um feto "em risco" deixaram de abortar quando o diagnóstico pré-natal de certeza comprovou um feto normal para aquela doença. De fato, no nosso laboratório, onde já foram realizados mais de 100 exames de diagnóstico pré-natal em casais em risco (para diferentes formas de distrofias musculares, atrofia espinhal e fibrose cística), somente cerca de 10% foram diagnosticados como afetados. Portanto, o diagnóstico pré-natal de certeza e a possibilidade do aborto terapêutico têm salvado inúmeras vidas normais. Por isso a importância fundamental de discussões éticas em torno da legalização da interrupção da gestação no caso de doenças graves ou incuráveis, pois as nossas leis certamente não têm acompanhado os avanços das pesquisas
hereditárias, pois algumas ainda não tiveram os genes responsáveis identificados. Em outras,
apesar de o gene causador ter sido identificado, ocorrem tantos tipos de mutações diversas
que se torna difícil desenvolver um único teste para diagnóstico. Contudo, para a maioria dos
casos, é possível fazer aconselhamento genético seguro e também diagnóstico pré-natal,
desde que se conheça pelo menos a localização aproximada do gene no cromossomo.
Os testes diagnósticos baseados em análise de DNA são realizados em crianças e adultos com
relativa facilidade, a partir de procedimentos de extração de DNA de sangue periférico. Um
volume de 5ml de sangue fornece DNA mais do que suficiente para vários testes, sendo a
sobra do DNA estocada para estudos futuros. Se necessário, o DNA pode ser extraído a partir
de amostras muito menores de sangue, como, por exemplo, 500µl, caso o objetivo seja estudar
o DNA através da PCR.
A objetivo básico das técnicas de diagnóstico pré-natal é obter amostras de tecido
fetal para análises bioquímicas, de DNA ou de cromossomos. A coleta de amostras de
vilosidade corônica, de líquido amniótico ou mesmo de sangue fetal através da cordocentese
permite obter DNA em quantidade suficiente para análises laboratorial. A
vilosidade coriônica é a parte da futura placenta de origem fetal que, localizada fora do
embrião, tem constituição genética igual à do feto. Na amniocentese, são coletadas no líquido
amniótico as células chamadas amniócitos que podem ser submetidas a estudos. A coleta é
feita transabdominalmente, geralmente a partir da 16a
semana de gestação, através de uma
seringa especial guiada por ultrassom. Porém, pode ser necessário fazer uma cultura de
células para se obter material suficiente para análise, o que torna este estudo mais demorado.
A cordocentese consiste na coleta de sangue fetal através de uma agulha introduzida nos
vasos do cordão umbilical. Entre essas técnicas de coleta, a amostra de vilosidade coriônica é
a menos invasiva e a mais precoce (realizada entre a 8a e a 12a)
Portanto, ela tem sido a preferida na obtenção de material para estudos de DNA.
ESCOLHA DE SEXO
Uma outra questão ética é a possibilidade de se escolher o sexo de um futuro bebê. Na Inglaterra, Statham et alii (1993) enviaram a um grupo de cerca de 2.300 grávidas um questionário com as seguintes perguntas: você prefere um menino, uma menina ou é indiferente? A análise dos resultados mostrou que se a população da Grã-Bretanha pudesse escolher o sexo de seus futuros filhos isto não causaria um desbalanceamento sexual. Já na China, onde a maioria dos casais só tem um descendente, o aborto seletivo de fetos do sexo feminino já criou uma desproporção sexual gigantesca em favor do sexo masculino. E no Brasil, o que aconteceria se os casais pudessem optar pelo sexo de seus filhos?
Por outro lado, a possibilidade de se determinar o sexo de embriões antes da sua implantação (diagnóstico pré-implantação na fertilização "in vitro") para casais com risco de doenças genéticas que só afetam o sexo masculino (como a hemofilia ou a distrofia de Duchenne) evitaria o diagnóstico pré-natal e o sofrimento de ter de interromper uma gestação no caso de fetos portadores. A seleção sexual de embriões por essa técnica, no entanto, é ética no caso de casais sem risco genético aumentado, que quiserem recorrer a essa prática somente para escolher o sexo de um futuro bebê? Em algumas sociedades, a herança material só passa de pai para filho se ele tiver descendentes do sexo masculino, isto é, não ter um filho varão pode significar perder toda a herança da família e ficar reduzido à pobreza. Não é difícil imaginar que a procura de testes pré-implantação para determinar o sexo deva ser muito grande nesses casos. Seria ético negar essa possibilidade em uma situação como essa?
DOENÇAS GENÉTICAS
No caso de doenças genéticas, a identificação de genes deletérios é fundamental para o diagnóstico diferencial de doenças clinicamente semelhantes, para a prevenção (pela identificação de portadores com risco de virem a ter filhos afetados e por diagnóstico pré-natal) e para futuros tratamentos.
Do ponto de vista ético, entretanto, a detecção de portadores de genes deletérios pode ter conseqüências totalmente diferentes, pois distinguem-se basicamente dois grupos: os portadores assintomáticos, nos quais o risco de uma doença genética só existe para a prole, como no caso da herança autossômica recessiva ou recessiva ligada ao X; e os portadores sintomáticos ou pré-sintomáticos, nos quais o risco existe tanto para a prole e para si mesmos, como o caso da herança autossômica dominante.
Detecção de Portadores Assintomáticos de Genes Deletérios
Em relação a testes genéticos neste grupo, os exemplos seguintes levantam outras questões, tais como: Até onde vai o nosso direito de interferir? Devemos sempre dizer a verdade? Podemos nos negar a fazer um teste genético?
Uma consulente vem procurar um serviço de Aconselhamento Genético para diagnóstico pré-natal. O levantamento da genealogia mostrou que seu pai é hemofílico, o que significa que ela é portadora assintomática deste gene e portanto um feto, de sexo masculino, terá uma probabilidade de 50% de vir a ser afetado por hemofilia. Inesperadamente, o estudo de DNA da consulente e de seus pais revela que "o suposto pai hemofílico" não é na realidade o seu pai biológico. Isso significa que a consulente não é portadora do gene da hemofilia e portanto não existe risco para esta ou futuras gestações, o que dispensa a realização de qualquer teste genético. É ético revelar à consulente que "seu pai não é seu pai" e arriscar a desestruturação de uma família aparentemente unida? Ou, por outro lado, é ético submeter a paciente a um exame pré-natal desnecessário, sabendo-se de antemão que não somente esta como futuras crianças dessa consulente não têm risco de hemofilia?
Em outro caso, a consulente tem um filho afetado por distrofia de Duchenne (DMD), uma doença letal grave, cujos afetados raramente ultrapassam a terceira década. O exame de DNA revela que tanto a consulente como sua mãe são portadoras do gene da DMD e, portanto, há um risco de 50% de virem a ter descendentes de sexo masculino com DMD. Durante o Aconselhamento Genético (AG) a consulente é informada sobre seu risco genético e que suas tias, primas e sobrinhas, também em risco de serem portadoras do gene da DMD, podem recorrer ao exame de DNA para tentar prevenir o nascimento de novos afetados. A consulente, entretanto, nega-se terminantemente a alertar seus familiares sobre esse risco.
Pergunta-se: É ético deixar que pessoas em risco ignorem essas informações que poderiam prevenir o nascimento de uma criança afetada por uma doença genética grave? Por outro lado, temos o direito de invadir a privacidade dos outros? Ou quebrar o princípio da confidencialidade deve ser uma norma no AG?
Um terceiro exemplo ilustra uma situação ainda mais complicada. Uma consulente adolescente é encaminhada para diagnóstico pré-natal pois tem dois irmãos afetados por DMD. O estudo de DNA revela que ela é portadora do gene da DMD e, portanto, existe 50% de risco de que venha a ter um filho afetado. Antes de realizarmos o estudo de DNA do feto, entretanto, somos informados de que há uma suspeita de que o pai biológico da criança seria o próprio pai da consulente. Somos consultados sobre a possibilidade de confirmar essa suspeita, pelo exame de DNA, sem o conhecimento da consulente. Do ponto de vista genético, o risco de uma criança, fruto de uma relação incestuosa (pai-filha), ser afetada por uma doença genética (retardo mental, doenças recessivas ou malformação congênita) é da ordem de 50%, independentemente do sexo. Ou seja, é um risco tão grande quanto o da DMD, mas neste caso sem possibilidades de um diagnóstico pré-natal. As grandes questões são: a) é ético realizar um exame de DNA sem o prévio consentimento dos interessados?; b) ou é mais ético não realizar esse exame, mesmo sabendo do alto risco para o feto e da possibilidade, neste caso, de se interromper a gestação com amparo legal?
Testes Moleculares em Doenças Dominantes de Início Tardio. Doenças Ainda sem Tratamento: o Exemplo dos Genes Dinâmicos
Em doenças como a Coreia de Huntington (CH) ou a Distrofia Miotônica de Steinert (DMS), os portadores, além de manifestar a patologia, têm um risco de 50% de vir a transmitir o gene defeituoso para a sua descendência. Na CH [causada por uma expansão do número de repetições (CAG)n no gene huntingtina (Kremer et alii, 1994)] o quadro clínico geralmente tem início após a quarta ou quinta década, e leva a uma demência progressiva e irreversível.
Na DMS [causada por uma expansão de repetições (CTG)n no gene da proteína-quinase da distrofia miotônica (Brook et alii, 1992)] a situação é um pouco diferente, pois o quadro clínico é muito variável. Indivíduos portadores do gene podem ter como único sinal clínico uma calvície precoce ou catarata em idade avançada, enquanto no outro extremo existem aqueles que apresentam um quadro grave, com início na infância, manifestado por: retardo mental, desenvolvimento, fraqueza e degeneração muscular e esterilidade no sexo masculino. A forma clássica, a mais comum, tem início em geral na idade adulta.
As questões éticas que se colocam são: quais seriam os prós e os contras de se testar crianças assintomáticas, descendentes de afetados, e saber de antemão se elas são portadoras do gene da CH e DMS? Os defensores do teste pré-sintomático argumentam que saber precocemente seria importante na escolha da futura profissão. Por exemplo, poderiam ser evitadas aquelas que requerem habilidade manual, pois é a primeira a ser comprometida no caso da DMS. Por outro lado, vale a pena angustiar-se antecipadamente e saber que se tem uma doença para a qual não existe cura? A pesquisadora Nancy Wexler, cuja mãe morreu de CH pergunta: você quer saber quando e como vai morrer?
Após inúmeras discussões éticas internacionais a respeito, o consenso foi não realizar testes pré-sintomáticos em crianças, com risco para doenças genéticas de manifestação tardia, para as quais ainda não há tratamento. O argumento mais forte é que ao testar crianças assintomáticas estaremos negando-lhes o direito de decidir, quando adultas, se querem ou não ser testadas. A nossa experiência pessoal mostra que essa conduta talvez seja a mais adequada, pois recentemente vários jovens adultos "em risco" foram informados de que já existia um teste de DNA para confirmar se eram ou não portadores do gene. Nenhum deles, no entanto, quis se submeter ao teste, o que mostrou que "viver na incerteza" talvez seja mais tolerável do que o risco de "ter certeza".
Genes de Risco para Doenças com Possível Tratamento: o Exemplo dos Genes BRCA1 e BRCA2 de Suscetibilidade para Câncer de Mama Hereditário
Mulheres portadoras de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 têm um risco de cerca de 80% de desenvolver câncer de mama e um risco aumentado para câncer de ovário (Ponder, 1997). A identificação desses genes levou vários laboratórios a oferecer testes de DNA (a custos altíssimos) à população feminina, supostamente para identificar as pessoas portadoras de mutações nesses genes e poder oferecer um tratamento preventivo àquelas com resultados positivos. Para as mulheres com história familiar de câncer de mama a detecção precoce pode ser muito importante para o tratamento preventivo. Entretanto, a questão ética é se esses testes devem ser feitos na população feminina em geral. Isso porque o risco global (life time risk) que uma mulher, sem história familiar, tem de desenvolver um câncer de mama ao longo da vida é da ordem de 10%, enquanto o câncer hereditário constitui apenas 1-2% dos casos. Assim, é dez vezes mais provável que, se uma mulher vier a desenvolver um câncer de mama, ele não esteja relacionado a mutações nos genes BRCA1 e BRCA2. A questão ética é: será que uma mulher cujo teste não revelou mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 sabe disso ou vai ficar tranqüila achando que está livre do risco de ter câncer de mama? Além disso, como existem centenas de mutações patológicas ao longo desses genes (e é ainda inviável testar todas elas), os laboratórios testam apenas as mais comuns, o que levanta outra questão: sabemos exatamente o que está sendo testado?
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL E O PROBLEMA ÉTICO DA INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
Os problemas éticos relacionados com o diagnóstico pré-natal e interrupção de gravidez de fetos portadores de genes deletérios também têm sido amplamente discutidos. No caso de doenças letais (na primeira ou segunda décadas) ou as incompatíveis com uma vida independente (como aquelas que causam um retardo mental profundo), a decisão para um casal em risco de interromper uma gestação é mais fácil. Por outro lado, para aquelas de início tardio ou prognóstico indefinido, como a CH ou a DMS, o questionamento é enorme. Alguns indivíduos alegam que não querem transmitir esse gene para a sua descendência, mas será que não existirá uma cura definitiva nas próximas décadas? Ou, podemos garantir que um filho nosso terá uma vida saudável por muitas décadas?
É fundamental salientar que vários centros do mundo que realizam diagnóstico pré-natal mostraram que a legislação a favor da interrupção da gestação no caso de fetos certamente portadores de genes deletérios tem reduzido significativamente o número de abortos em famílias com risco genético. Isso porque muitos casais decididos a interromper uma gravidez no caso de um feto "em risco" deixaram de abortar quando o diagnóstico pré-natal de certeza comprovou um feto normal para aquela doença. De fato, no nosso laboratório, onde já foram realizados mais de 100 exames de diagnóstico pré-natal em casais em risco (para diferentes formas de distrofias musculares, atrofia espinhal e fibrose cística), somente cerca de 10% foram diagnosticados como afetados. Portanto, o diagnóstico pré-natal de certeza e a possibilidade do aborto terapêutico têm salvado inúmeras vidas normais. Por isso a importância fundamental de discussões éticas em torno da legalização da interrupção da gestação no caso de doenças graves ou incuráveis, pois as nossas leis certamente não têm acompanhado os avanços das pesquisas
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